АДМИНИСТРАЦИЯ ЛЕВОРОССОШАНСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ ЛЕВОРОССОШАНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ РАСПОРЯЖЕНИЕ от 25. 09. 2018 года № 20-р с. Левая Россошь Об утверждении технологической схемы предоставлени
АДМИНИСТРАЦИЯ ЛЕВОРОССОШАНСКОГО СЕЛЬСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ
ЛЕВОРОССОШАНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 25. 09. 2018 года № 20-р
с. Левая Россошь
Об утверждении технологической схемы
предоставления муниципальной услуги
«Предоставление информации об очередности
предоставления жилых помещений
по договорам социального найма»
В соответствии с Федеральными законами: от 06.10.2003 № 131 - ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», Уставом Левороссошанского сельского поселения Каширского муниципального района администрации Левороссошанского сельского поселения Каширского муниципального района в целях обеспечения межведомственного взаимодействия с АУ «МФЦ»:
1. Утвердить технологическую схему предоставления муниципальной услуги «Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма» (прилагается).
2. Разместить технологическую схему предоставления муниципальной услуги «Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма» на официальном сайте Левороссошанского сельского поселения.
Глава администрации
Левороссошанского сельского поселения Р.В. Пигарев
Приложение к распоряжению
администрации Левороссошанского сельского поселения
от 25.09.2018 г. № 20-р
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ СХЕМА
предоставления муниципальной услуги
«Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма»
Раздел 1. «Общие сведения о государственной услуге»
|
№ |
Параметр |
Значение параметра/ состояние |
|
1 |
2 |
3 |
|
Наименование органа, предоставляющего услугу |
Администрация Левороссошанского сельского поселения |
|
|
Номер услуги в федеральном реестре |
3640100010000900943 |
|
|
Полное наименование услуги |
«Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма» |
|
|
Краткое наименование услуги |
«Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма» |
|
|
5. |
Административный регламент предоставления государственной услуги |
Постановление администрации Левороссошанского сельского поселения от 28.10.2015 № 46 |
|
6. |
Перечень «подуслуг» |
нет |
|
7. |
Способы оценки качества предоставления государственной услуги |
Раздел 2. «Общие сведения о «подуслугах»
|
№ |
Наименование «подуслуги» |
Срок предоставления в зависимости от условий |
Основания отказа в приеме документов |
Основания отказа в предоставлении «подуслуги» |
Основания приостановления предоставления «подуслуги» |
Срок приостановления предоставления «подуслуги» |
Плата за предоставление «подуслуги» |
Способ обращения за получением «подуслуги» |
Способ получения результата «подуслуги» |
|||
|
При подаче заявления по месту жительства (месту нахождения юр.лица) |
При подаче заявления не по месту жительства (по месту обращения) |
Наличие платы (государственной пошлины) |
Реквизиты нормативного правового акта, являющегося основанием для взимания платы государственной пошлины) |
КБК для взимания платы (государственной пошлины), в том числе для МФЦ |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
1 |
Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма |
30 календарных дней |
30 календарных дней |
нет |
1.Представление заявления и документов неуполномоченным лицом; 2.Непредставление документов |
нет
|
нет |
бесплатно |
--
|
-- |
Администрация Левороссошанского сельского поселения, многофункциональные центры предоставления государственных и муниципальных услуг Единый портал государственных и муниципальных услуг, почтовая связь, электронная почта |
Администрация Левороссошанского сельского поселения, многофункциональные центры предоставления государственных и муниципальных услуг почтовая связь, электронная почта |
|
Раздел 3. «Сведения о заявителях «подуслуги» |
|
||||||||
|
|
|||||||||
|
№ п/п |
Категории лиц, имеющих право на получение «подуслуги» |
Документ, подтверждающий правомочие заявителя соответствующей категории на получение «подуслуги» |
Установленные требования к документу, подтверждающему правомочие заявителя соответствующей категории на получение «подуслуги» |
Наличие возможности подачи заявления на предоставление «подуслуги» представителями заявителя |
Исчерпывающий перечень лиц, имеющих право на подачу заявления от имени заявителя |
Наименование документа, подтверждающего право подачи заявления от имени заявителя |
Установленные требования к документу, подтверждающему право подачи заявления от имени заявителя |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
||
|
Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма |
|||||||||
|
Заявителями являются проживающие на территории Левороссошанского сельского поселения граждане Российской Федерации |
Заявление |
Заявление должно содержать подпись заявителя. Текст заявления должен быть написан разборчиво. Фамилия, имя, отчество физического лица (последнее - при наличии), адреса его места жительства, должны быть написаны полностью, обязательно указание контактных телефонов заявителя. Документы не должны содержать подчистки либо приписки, зачеркнутые слова или другие исправления. Заявление в форме электронного документа посредством Единый и региональный порталы указанное заявление заверяются электронной подписью в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2012 года № 634 «О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг». Заявление в электронном виде должно быть заполнено согласно представленной на Едином и региональном порталах форме. |
Существует возможность подачи заявления представителями заявителя |
Представители заявителя |
1.Документ, удостоверяющий права (полномочия) представителя заявителя, если с заявлением обратился представитель заявителя; 2.Документ удостоверяющий личность (паспорт) |
Доверенность должна быть совершена в письменной форме. Доверенность должна содержать: - место и дату ее совершения (число, месяц и год совершения доверенности указываются прописью); - срок, на который выдана доверенность; -имя представляемого - физического лица, гражданство, место жительства, документ, на основании которого установлена его личность, реквизиты данного документа; - сведения о представителе - физическом лице (место жительства, по возможности паспортные данные); подпись должностного лица, удостоверившего доверенность, печать. -Форма утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 марта 1997 г. №298 «Об утверждении образцов и описания бланков основных документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации» |
|||
Раздел 4. «Документы, предоставляемые заявителем для получения «подуслуги»
|
№ п/п |
Категория документа |
Наименования документов, которые представляет заявитель для получения «подуслуги» |
Количество необходимых экземпляров документа с указанием подлинник/копия |
Документ, предоставляемый по условию |
Установленные требования к документу |
Форма (шаблон) документа |
Образец документа/заполнения документа |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма |
||||||||
|
1. |
Заявление |
Заявление о предоставлении информации об очередности предоставления жилых помещений |
1 (один) экземпляр, подлинник |
отсутствует |
В письменном заявлении должна быть указана информация о заявителе (Ф.И.О., адрес места регистрации, контактный телефон (телефон указывается по желанию) - для физического лица; Заявление должно быть подписано заявителем. |
Приложение 1 |
Приложение 1.1 |
|
|
2. |
Паспорт заявителя или иной документ, удостоверяющий личность |
Паспорт заявителя или иной документ, удостоверяющий личность |
1 (один) экземпляр, копия Специалист подразделения снимает копии вышеперечисленных документов и делает на них отметку о соответствии подлинным экземплярам, заверяет своей подписью. |
-- |
Действующий паспорт, действующее удостоверение личности. Документы не должны содержать подчистки либо приписки, зачеркнутые слова или другие исправления. |
-- |
-- |
|
|
3. |
Документ, удостоверяющий права (полномочия) представителя заявителя, если с заявлением обратился представитель заявителя |
Доверенность на представление интересов заявителя |
1 подлинник (сверка копии с оригиналом и возврат заявителю) 1 копия (формирование в дело) Специалист подразделения снимает копии вышеперечисленных документов и делает на них отметку о соответствии подлинным экземплярам, заверяет своей подписью. |
При обращении за получением муниципальной услуги от имени заявителя его представитель представляет документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий его полномочия на представление интересов заявителя. |
|
|||
Раздел 5. «Документы и сведения, получаемые посредством межведомственного информационного взаимодействия»
|
Реквизиты актуальной технологической карты межведомственного взаимодействия |
Наименование запрашиваемого документа (сведения) |
Перечень и состав сведений, запрашиваемых в рамках межведомственного информационного взаимодействия |
Наименование органа (организации), направляющего(ей) межведомственный запрос |
Наименование органа (организации), в адрес которого(ой) направляется межведомственный запрос |
SID электронного сервиса |
Срок осуществления межведомственного информационного взаимодействия |
Форма (шаблон) межведомственного запроса |
Образец заполнения формы межведомственного запроса |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма |
|||||||||
|
отсутствует |
отсутствует |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Раздел 6. Результат «подуслуги»
|
№ |
Документ/документы, являющиеся результатом «подуслуги» |
Требования к документу/ документам, являющимся результатом «подуслуги» |
Характеристика результата (положительный/ отрицательный) |
Форма документа/ документов, являющимся результатом «подуслуги» |
Образец документа/ документов, являющихся результатом «подуслуги» |
Способ получения результата |
Срок хранения невостребованных заявителем результатов |
|
|
в органе |
в МФЦ |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма |
||||||||
|
1 |
Уведомление об отказе в предоставлении муниципальной услуги |
Сообщение об отказе в запрашиваемой информации должно содержать: - информацию о невозможности предоставления сведений; - должность лица, подписавшего, его подпись, расшифровка подписи; - Ф.И.О. исполнителя; - номер телефона исполнителя |
отрицательный |
Приложение 2 |
Приложение 2.1 |
Личное обращение в орган местного самоуправления, многофункциональные центры предоставления государственных и муниципальных услуг, почта, электронная почтовая связь |
30 календарных дней |
30 календарных дней |
|
2 |
Справка об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма |
Сведения должны содержать: - дату постановки гражданина на учет в качестве нуждающихся, в соответствии с нормативный правовым актом (ссылка на нормативно правовой акт) - иные сведения; - должность лица, подписавшего справку, его подпись, расшифровку подписи; - печать; - Ф.И.О. исполнителя; - номер телефона исполнителя |
положительный |
Приложение 3 |
Приложение 3.1 |
Личное обращение в орган местного самоуправления, многофункциональные центры предоставления государственных и муниципальных услуг, почта, электронная почтовая связь |
30 календарных дней |
30 календарных дней |
|
3 |
Справка об отсутствии заявителя в очередности |
письмо должен содержать: - информацию об отсутствии гражданина в списках граждан, признанных нуждающимися в жилых помещениях; - должность лица, подписавшего, его подпись, расшифровка подписи, - Ф.И.О. исполнителя; - телефон |
положительный |
Приложение 4 |
Приложение 4.1 |
Личное обращение в орган местного самоуправления, многофункциональные центры предоставления государственных и муниципальных услуг, почта, электронная почтовая связь |
30 календарных дней |
30 календарных дней |
Раздел 7. «Технологические процессы предоставления «подуслуги»
|
№ п/п |
Наименование процедуры процесса |
Особенности исполнения процедуры процесса |
Сроки исполнения процедуры (процесса) |
Исполнитель процедуры процесса |
Ресурсы, необходимые для выполнения процедуры процесса |
Формы документов, необходимые для выполнения процедуры процесса |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма |
||||||
|
1 |
Прием, регистрация заявления и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги |
Соответствие заявления и документов установленным требованиям |
Заявление регистрируется в течение 3 дней. Информация о поступлении заявления заносится в журнал регистрации заявлений (электронную базу данных), и включает в себя сведения о дате, регистрационном номере, Ф.И.О. заявителя. |
МФЦ, специалист органа, предоставляющего муниципальную услугу, в соответствии с должностными обязанностями |
Документационное обеспечение (формы, бланки), технологическое обеспечение (наличие необходимого оборудования: принтера, сканера, МФУ), программное обеспечение
|
Приложения № 1, № 1.1, № 5 |
|
2 |
Рассмотрение заявления и принятие решения о предоставлении муниципальной услуги |
Тексты документов должны быть написаны разборчиво. Фамилии, имена и отчества, адреса мест жительства должны быть написаны полностью, в обязательном порядке указаны номера контактных телефонов. В документах не должно быть подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных не оговоренных в них исправлений. Подготовленная должностным лицом информация передается на рассмотрение и подписание. |
Не более 27 календарных дней со дня регистрации заявления в органе, предоставляющем муниципальную услугу.
|
МФЦ, специалист органа, предоставляющего муниципальную услугу, в соответствии с должностными обязанностями |
Документационное обеспечение (формы, бланки), технологическое обеспечение (наличие необходимого оборудования: принтера, сканера, МФУ), программное обеспечение
|
-- |
|
3 |
Выдача (направление) заявителю уведомления об отказе в предоставлении муниципальной услуги, справку об очередности, справку об отсутствии заявителя в очередности |
Соблюдение сроков исполнения административной процедуры |
Не позднее чем через три рабочих дня со дня принятия решения. В случае представления заявителем заявления через МФЦ, срок выдачи (направления) решения заявителю исчисляется со дня передачи МФЦ таких документов в орган местного самоуправления. |
МФЦ, специалист органа, предоставляющего муниципальную услугу, в соответствии с должностными обязанностями |
Документационное обеспечение (формы, бланки), технологическое обеспечение (наличие необходимого оборудования: принтера, сканера, МФУ), программное обеспечение
|
Приложения № 2, № 2.1, № 3, №3.1, №4, №4.1 |
Раздел 8. «Особенности предоставления «подуслуги» в электронной форме»
|
Способ получения заявителем информации о сроках и порядке предоставления «подуслуги» |
Способ записи на прием в орган |
Способ приема и регистрации органом, предоставляющим услугу, запроса и иных документов, необходимых для предоставления «подуслуги» |
Способ оплаты заявителем государственной пошлины или иной платы, взимаемой за предоставление «подуслуги» |
Способ получения сведений о ходе выполнения запроса о предоставлении «подуслуги» |
Способ подачи жалобы на нарушение порядка предоставления «подуслуги» и досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа в процессе получения «подуслуги» |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма |
|||||
|
1.Портал государственных и муниципальных услуг, 2. Официальный сайт администрации
|
нет |
В случае подачи документов в электронной форме через Портал государственных и муниципальных услуг предоставление документов на бумажном носителе не требуется. При получении результата муниципальной услуги предоставление заявителем документов на бумажном носителе не требуется. |
-- |
Личный кабинет заявителя на Портале государственных и муниципальных услуг, электронная почта заявителя |
Жалоба может быть направлена по почте, электронной, через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, Единый портал государственных и муниципальных услуг, при личном приеме заявителя. На официальный сайт администрации
|
Приложение № 1
_______________________
(указать наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу)
_____________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
____________________________________,
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
Телефон:_____________________________
Заявление
Прошу Вас предоставить в отношении меня информацию об очередности предоставления жилых помещений из муниципального жилищного фонда Левороссошанского сельского поселения по договору социального найма в виде:
|
1. |
Форма предоставления информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма, предусмотренная пунктом 2.3 административного регламента |
|
|
2 |
Справка об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма |
|
Приложение на ____ л.
"____" _____________ 20___ г. _____________________________________
(дата) (подпись, расшифровка подписи)
|
Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать: |
|
|
|
|
|
"__" _______ 20__ г. ___________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
Приложение № 1.1.
Главе администрации Левороссошанского сельского поселения
от Иванова Ивана Сергеевича
зарегистрированного по адресу:
с. Левая Россошь ул. Пролетарская ,12
телефон: 89271457342
Заявление
Прошу Вас предоставить в отношении меня информацию об очередности предоставления жилых помещений из муниципального жилищного фонда администрации Левороссошанского сельского поселения области по договору социального найма в виде справки об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма
|
|
|
Приложение на __3__ л.
21.09.2017 года ______________________Иванов И.С.
Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать через администрацию Левороссошанского сельского поселения
21.09.2017 года ______________________Иванов И.С.
Приложение № 2
АДМИНИСТРАЦИЯ
Левороссошанского сельского поселения Каширского муниципального района Воронежской области
_____________ № _________
_________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства заявителя)
об отказе в предоставлении муниципальной услуги
Сообщаю, что Вам отказано в выдаче справки об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма по следующему(-им) основанию(-ям), предусмотренному(-ым) пунктом 2.11. административного регламента предоставления администрацией Левороссошанского сельского поселения муниципальной услуги «Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма», утвержденного постановлением администрации Левороссошанского сельского поселения от ______________ № __________:
- представление заявления и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, указанных в п.2.6.1. настоящего Административного регламента, неуполномоченным лицом
- непредставление документов, указанных в п. 2.6.1. настоящего административного регламента
Глава администрации Левороссошанского
сельского поселения ______________/_Ф.И.О.__/
Приложение № 2.1.
АДМИНИСТРАЦИЯ
Левороссошанского сельского поселения Каширского муниципального района Воронежской области
_____________ № _________
Иванову Ивану Сергеевичу
с. Левая Россошь , ул. Пролетарская 12
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении муниципальной услуги
Сообщаю, что Вам отказано в выдаче справки об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма по следующему основанию, предусмотренному пунктом 2.11. административного регламента предоставления администрацией Левороссошанского сельского поселения муниципальной услуги «Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма», утвержденного постановлением администрации Левороссошанского сельского поселения от __ № __ непредставление документов, указанных в п. 2.6.1. настоящего административного регламента.
Глава администрации Левороссошанского сельского поселения ______________/_Ф.И.О.__/
Приложение № 3
АДМИНИСТРАЦИЯ
Левороссошанского сельского поселения Каширского муниципального района Воронежской области
_____________ № _________
_________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства заявителя)
об очередности предоставления жилых помещений
по договорам социального найма
Управление муниципального хозяйства администрации Левороссошанского сельского поселения сообщает, что в соответствии с постановлением администрации Левороссошанского сельского поселения «Об утверждении протокола заседания жилищной комиссии» от «____» года № ______ Вы приняты на учет в качестве нуждающегося(-ейся) в предоставлении жилого помещения из муниципального жилищного фонда Левороссошанского сельского поселения по договору социального найма с составом семьи _________ человек(-а):
______________________________________
______________________________________
______________________________________
По состоянию на ________________________ год номер Вашей очереди - ___.
дата
предоставления информации
Глава администрации
Левороссошанского сельского поселения ______________/_Ф.И.О.__/
Приложение № 3.1.
Администрациия Левороссошанского сельского поселения
Каширского муниципального района Воронежской области
_____________ № _________
Иванову Ивану Сергеевичу
с. Левая Россошь, ул. Пролетарская 12
Справка
об очередности предоставления жилых помещений
по договорам социального найма
Администрация Левороссошанского сельского поселения сообщает, что в соответствии с постановлением Левороссошанского сельского поселения «Об утверждении протокола заседания жилищной комиссии» от 21.01.2014 года № 22 Вы приняты на учет в качестве нуждающегося в предоставлении жилого помещения из муниципального жилищного фонда Левороссошанского сельского поселения по договору социального найма с составом семьи 3 человека:
- Иванов Иван Сергеевич
- Иванова Ирина Сергеевна
- Иванова Мария Ивановна
По состоянию на 21.01.2016 год номер Вашей очереди -1230.
Глава администрации
Левороссошанского сельского поселения ______________/_Ф.И.О.__/
Приложение № 4
АДМИНИСТРАЦИЯ
Левороссошанского сельского поселения Каширского муниципального района Воронежской области
_____________ № _________
Справка об отсутствии заявителя в очередности
Ф.И.О. __________________
(заявителя)
Адрес: __________________
Уважаемый (ая) _______________________!
Рассмотрев Ваше обращение, сообщаем, что предоставить Вам информацию об очередности предоставления жилого помещения на условиях социального найма не представляется возможным в связи с отсутствием Вас в списке граждан, признанных нуждающимися в жилых помещениях в администрации Левороссошанского сельского поселения
Глава администрации
Левороссошанского сельского поселения ______________/_Ф.И.О.__/
Ф.И.О. исполнителя
Тел.
Приложение № 4.1.
АДМИНИСТРАЦИЯ
Левороссошанского сельского поселения Каширскго муниципального района Воронежской области
_____________ № _________
Справка об отсутствии заявителя в очередности
Иванову Ивану Сергеевичу
с. Левая Россошь, ул.Пролетарская,д 12
Уважаемый Иван Сергеевич!
Рассмотрев Ваше обращение, сообщаем, что предоставить Вам информацию об очередности предоставления жилого помещения на условиях социального найма не представляется возможным в связи с отсутствием Вас в списке граждан, признанных нуждающимися в жилых помещениях в администрации Левороссошанского сельского поселения
Глава администрации
Левороссошанского сельского поселения ______________/_Ф.И.О.__/
Ф.И.О. исполнителя
Тел.
Приложение № 5
ФИО (наименование заявителя):
_____________________________
Адрес регистрации:
_____________________________
_____________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГИ
Настоящим уведомляем о том, что для получения муниципальной услуги «Предоставление информации об очередности предоставления жилых помещений по договорам социального найма», от Вас приняты следующие документы:
|
№ п/п |
Наименование документа |
Вид документа (оригинал, нотариальная копия, ксерокопия) |
Реквизиты документа (дата выдачи, номер, кем выдан, иное) |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего принято ____________ документов на ____________ листах.
|
Документы передал: |
|
|
|
|
|
г. |
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
|
(дата) |
|
|
Документы принял: |
|
|
|
|
|
г. |
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
|
(дата) |
|